“以案说险”｜因疾病导致意外摔伤，赔还是不赔？

泰康人寿

一、案情简介

Z先生于2023年2月购买泰康贴心保（意外）保险，2023年11月被保险人Z先生家属来到随州中支柜面进行理赔报案、申请，称被保险人因意外跌倒，晕厥一小时入院。经过审核，Z先生因“间质性肺炎”疾病出险，并非因意外出险，故此次理赔申请不予受理。

二、案例分析  

根据保险业的常见定义，意外伤害是指以下四个条件同时满足的情况：

非本意的：即被保险人不能预见、非主观愿意发生的偶然事故。

外来的：伤害纯粹是由人身外部的因素作用所致，如溺水、交通事故、自然灾害等。

突发的：指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。

非疾病：因自身健康状况不佳造成的伤亡，如和别人吵架的时候，心脏病发导致死亡，自然不能算意外事故了。

以上定义在保险合同中具有法律效力，保险公司会根据这些条件来确定是否承担赔偿责任。

该案中，Z先生“意外”跌倒的主因是疾病导致，出院诊断为：1.间质性肺炎2.冠心病3.慢性胃炎。本次Z先生因疾病出险住院，非意外出险，险种无可立责任，故本次理赔不予受理。

三、风险提示：

根据保险业的常见定义，在保险合同条款里，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。

事故发生，我们要追溯起因，就好比因果关系一样，不同原因会带来不同结果，从而理赔结论就会不一样，有些确实是因为意外造成事故，有些则是自身原因或健康原因，我们在购买意外险前应该了解意外险的保障范围及保障责任，减少理赔纠纷。